Date de naissance:

Instructions: vous avez de l’urticaire. Les questions suivantes sont destinées à mieux
évaluer l’état actuel de votre maladie. Veuillez lire attentivement chaque question, puis
choisissez parmi les cinq réponses celle qui vous correspond le mieux. Nous vous
prions de vous baser sur les quatre dernières semaines. Ne réfléchissez pas
longtemps et répondez à toutes les questions en ne choisissant qu’une seule réponse
par question.

email:

1. Dans quelle mesure avez-vous été gêné physiquement par votre urticaire
(démangeaisons, plaques rouges et/ou oedèmes) durant les 4 dernières
semaines?

2. Dans quelle mesure votre qualité de vie a-t’elle été altérée par votre urticaire
ces 4 dernières semaines?

3. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois le traitement de votre
urticaire n’a t´il pas été suffisant pour contrôler vos symptômes?

4. Au total, comment estimez-vous que votre urticaire a été contrôlée au cours
des 4 dernières semaines?